ТЕЛ.: (044) 568-04-04, 238-02-30, 238-02-31
Вход
Регистрация
Можно ли сэкономить на
дезинфекции ?
Как не потратить лишние деньги ?
Предлагаю Вашему предприятию бесплатно консультации по
подбору оптимального средства
для дезинфекции или
стерилизации в зависимости от
вида деятельности или
особенностей Вашего
производства. Мы поможем
Вам достичь необходимого уровня
санитарной безопасности и при
этом сэкономить средства.
Подробнее

Деякі аспекти знезараження ендоскопічної апаратури

В.Д.Малюга, лікар-дезінфекціоніст ТОВ Лаверна

(Журнал «Практика управління медичним закладом» №1, січень 2012)

Останнім часом значно збільшилась кількість методик, що потребують застосування ендоскопічного обладнання, як для діагностики, так і для лікування. Та разом з цим, надзвичайно актуальною є проблема попередження інфікування пацієнтів патогенними агентами під час проведення процедури ендоскопії. Адже інтенсивне впровадження ендоскопічних методів у всі області клінічної медицини відбувається на фоні неблагополучної епідемічної ситуації з основних соціально значимих інфекцій (туберкульоз, ВІЛ-інфекція, ВГВ, ВГС). Під час ендоскопічної процедури ендоскоп контактує зі слизовими оболонками пацієнта, деякими ж приладами виконуються «стерильні» маніпуляції. Тому, при наступній неправильній обробці ендоскоп може стати фактором передачі патогенних мікроорганізмів.

На основі матеріалів, зібраних і проаналізованих D.Spach із співавторами за період з 1976 по 1992 роки, описаний 281 випадок передачі інфекцій при гастроінтестиціальних і 96 при бронхіальних втручаннях. Клінічні форми інфекційних процесів були різними. Від безсимптомного носійства до сепсису, котрий в деяких випадках закінчувався летально. Найчастіше етіологічними факторами інфекцій були Salmonella species, Pseudomonas aeruginosa при гастроінтестиціальних маніпуляціях і Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria та P. aeruginosa при бронхіальних процедурах.

В 1995 році G.N.J.Tytgat указував на те, що H.pylori - асоційований гастрит розвивається у чотирьох із 1000 ендоскопічно обстежених пацієнтів (0,4%). На думку автора це пов’язано із 65% інфікуванням населення H.pylori. L.F.Potts із співавторами в 1997 році в журналі «Epidemiolodgy» повідомляв про підвищений ризик інфікування H.pylori медичного персоналу. Автори вказували, що ризик був зв’язаний з реалізацією повітряно-пилового шляху передачі інфекції.

Описані випадки інфікування пацієнтів під час ендоскопічних втручань гепатитом В і С. Так, в квітні 2009 року в США було оголошено про виявлення в трьох госпіталях для ветеранів війни 3 випадків інфікування пацієнтів ВІЛ – інфекцією та 6 випадків – вірусним гепатитом В (ВГВ) і 19 випадків – вірусним гепатитом С (ВГС), що були пов’язані з маніпуляціями неадекватно знезараженими колоноскопами.

В Україні, як і в сусідній Російській Федерації, рівень загрози інфікування оцінити досить важко, адже ця група (тобто після ендоскопічних процедур) внутрішньолікарняних інфекцій практично не реєструється. В той же час результати досліджень «Центру гігієни і епідеміології (м. Москва) показали високу контамінацію каналів ендоскопів ВІЛ (94,3%), ВГС (85,7%), мікобактеріями туберкульозу (90,6%) після обстеження пацієнтів з відповідними патологіями. Відмічено, що за період з 1996 по 2008 рік найбільш вірогідною причиною передачі 97 пацієнтам ВГС і ВГВ в лікувальних закладах м. Москви стали саме діагностичні ендоскопічні обстеження. Такі дані були наведені в доповіді фахівців Центру на II Міжнародному Конгресі по внутрішньолікарняних інфекціях, що відбувся в Москві в кінці листопада 2011 року.

В зв’язку з тим, що неможливо перевірити пацієнтів на всі інфекції перед проведенням досліджень, необхідно умовно вважати, що кожен пацієнт може бути джерелом (носієм) різноманітних інфекційних хвороб і завчасно застосовувати всі відповідні міри попередження і захисту.

На сьогодні виділяють декілька основних причин інфекційних ускладнень внаслідок ендоскопічних втручань:

- недостатня очистка та знезараження ендоскопів і інструментів до них;

- неправильне зберігання ендоскопів та інструментів до них;

- контамінація ендоскопів внаслідок застосування неадекватних розчинів дезінфекційних засобів;

- конструктивні особливості ендоскопів, їх явні і навіть скриті дефекти, що унеможливлюють чи роблять неефективним їх знезараження

Сучасний ендоскоп складна багатокомпонентна оптична техніка. Тільки деякі з його каналів можна очистити механічним способом. Поверхні ендоскопа можуть досить легко пошкоджуватись дефектними щітками, іншими предметами, неадекватними хімічними розчинами. Навіть через невидимі оком пошкодження патогенні мікроорганізми можуть проникати всередину тіла ендоскопа, де вони стають важкодоступними для очистки і дезінфекції. Матеріали, що покривають канали ендоскопа, декілька разів на день піддаються дії хімічних реагентів, механічній дії щіток під час очистки та знезараження, що потребує вирішення питання щодо гарантованого терміну придатності апаратури. Надзвичайно важливо для збереження приладів в робочому стані постійні, перед кожним застосуванням перевірки його на герметичність.

В світовій практиці описані 2 випадки спалахів інфекції внаслідок виконання ендоскопічних маніпуляцій приборами з заводським браком, роботи D. L. Kirschke (2003р.) та A. Srinivasan (2003р). Інфекційні захворювання викликані P. Aeruginosa, прояви інфекційного процесу – пневмонії, бронхіти, синусіти, і навіть септичний стан. Всього спостереження проводилось за 514 пацієнтами, із них захворіли 40 осіб, троє померли.

Резервуаром інфекції в обох випадках став біопсійний порт бронхоскопів моделей BFP40, BF160, BFIT160 фірми Olimpus (США). Знезараження приладів проводились у точній відповідності до рекомендацій виробника та національних стандартів. Але повітряні пробки в порожнині порту і біологічні особливості Pseudomonas aeruginosa (здатність утворювати біологічні плівки) перешкоджали контакту дезінфектантів з заразним матеріалом та висушуванню цієї порожнини прибору на завершальному етапі обробки. Виробничий дефект вказаних моделей бронхоскопів був виявлений в дослідженнях при участі фірми Olimpus. В результаті компанія прийняла нелегке для себе рішення про вилучення 14 000 ендоскопів з лікувальних закладів в усьому світі.

Описана ситуація ще раз підкреслює важливість для попередження виникнення інфекційних ускладнень використання справної апаратури, без яких би то не було дефектів.

З 2004 року в Україні введені в дію «Методичні вказівки щодо очищення, дезінфекції та стерилізації ендоскопів, а також медичного інструментарію до них». У Вказівках вперше були узагальнені питання підходу вітчизняних і зарубіжних вчених та практиків до проблеми знезараження ендоскопічної апаратури. Зрозуміло, що у зв’язку з процесами медичної науки та практики, які швидко розвиваються Методичні вказівки уже через 7 років потребують корекції і оновлення, все ж на сьогодні це є діючий регламентуючий документ.

Вітчизняні «Методичні вказівки» також відображають Рекомендації Асоціації спеціалістів по протиінфекційній роботі і епідеміології (АРІС) по вибору та застосуванню дезінфекційних засобів. Вибір рівня знезараження ендоскопа визначається в залежності від його призначення (для проведення стерильної чи нестерильної маніпуляції).

Ендоскопічні процедури, при яких ендоскоп вводиться в стерильні в фізіологічному стані порожнини, а також в тканини і в кров’яне русло людини, відносяться до стерильних (лапароскопія, артроскопія, цистоскопія та ін.). В даних випадках ендоскоп – це «критичний» виріб медичного призначення і підлягає обов’язковій стерилізації з використанням методів і апаратури, що офіційно зареєстровані в країні та дозволені до застосування саме для цих особливо складних приладів.

Ендоскопічні процедури, при яких ендоскоп вводиться через природні шляхи в полі органи, нестерильні в фізіологічному стані, відносяться до нестерильних (гастродуоденоскопія, ретроградна панкрео-холангіографія, колоноскопія, бронхоскопія). Ендоскопи при цьому віднесено до «напівкритичних» виробів медичного призначення. В ході виконання процедур вони контактують зі слизовими оболонками травного тракту, дихальних і сечевивідних шляхів, не порушуючи їх цілісності. Ендоскопічне обладнання для нестерильних процедур підлягає дезінфекції високого рівня (ДВР). Вважається, що цей рівень знезараження необхідний і достатній для попередження передачі патогенної та умовно-патогенної мікрофлори пацієнтам. Обов’язковою умовою (як і після стерилізації) є дотримання асептичних умов зберігання ендоскопа в період між процедурами, а також за умови необхідності їх транспортування.

Інструменти до ендоскопічного обладнання, незалежно від виду маніпуляцій відносяться до «критичних» виробів медичного призначеної підлягають процедурі обов’язковій стерилізації.

Ще на початку 70-х років Сполдінгом були визначені поняття «критичні», «напівкритичні» та «не критичні» вироби медичного призначення. Ці критерії відображають ступінь ризику можливих інфекційних ускладнень при застосуванні виробів медичного призначення і зрозуміло, що тісно пов’язані із рівнем їхнього знезараження. Зрозуміло, що цей поділ відрізняється простотою. Але пройшло вже понад 40 років і за цей час медичні прилади, апаратура, інструменти значно ускладнились. Іноді, із-за складної будови, різноманітних матеріалів досить важко і навіть неможливо підібрати безпечну та не шкідливу методику стерилізації.

Дезінфекція високого рівня досить давно застосовується для знезараження напівкритичних виробів медичного призначення в США, і весь цей час ведуться постійні дискусії доцільності і достатності ДВР для забезпечення епідеміологічної безпеки ендоскопічних маніпуляцій.

Достатність рівня знезараження при ДВР обговорюється насамперед тому, що при цій технології виконання знезараження знищуються не всі бактеріальні спори. Сумніви також виникають і тому, що можливе порушення цілісності слизових оболонок при проведенні ендоскопів через природні шляхи (дихальні, травлення). Важливі також такі факти як використання ендоскопів для лікувальних маніпуляцій, під час яких вони контактують із пошкодженими слизовими хворого органу (ерозії, виразки шлунка чи 12-палої кишки і т.п.).

І все ж, у більшості країн світу ДВР визнана достатньою для знезараження ендоскопічного обладнання, що застосовується для виконання нестерильних маніпуляцій і забезпечення при цьому інфекційної безпеки.

Незалежно від того яка буде в подальшому застосовуватись процедура знезараження ендоскопічного обладнання (ДВР чи стерилізація) їй обов’язково передує процес очищення приладу.

Очищення — видалення з внутрішніх та зовнішніх поверхонь виробів медичного призначення органічних забруднень та залишків лікувальних засобів, інших речовин (наприклад солей). Зазвичай очищення виконується із застосуванням води, механічних пристосувань і детергентів чи ферментативних препаратів. Дослідження показали, що ручне і механічне очищення ендоскопів знижує кількість мікроорганізмів на поверхнях устаткування в залежності від якості виконання в 1 000- 10 000 разів (до 99,9%).

Органічні забруднення (кров, кал, секрет дихальних шляхів) перешкоджають проникненню мікроцидних засобів та їх контакту з мікробною кліткою. Окрім цього, деякі дезінфекційні засоби значно втрачають свою активність в присутності органічних забруднень. Серед дезінфектантів є засоби, активно-діючі речовини яких фіксують білкові забруднення (наприклад альдегіди, які є досить дієвими герміцидами в т.ч. і спороцидами і не можуть бути виключеними зі списків деззасобів для ендоскопів). Тому перед дезінфекцією і стерилізацією необхідне ретельне очищення з метою видалення всіх забруднень, і в першу чергу органічних, із усіх поверхонь ендоскопа.

Властивість бактерій до утворення біоплівок також є важливим фактором розповсюдження інфекцій, що можуть передаватись через ендоскоп. Відомо, що біоплівки прикріпляються до внутрішніх поверхонь каналів ендоскопа і перешкоджають ефективній дезінфекції, тому їх треба ретельно видаляти під час механічного очищення з використанням спеціальних щіток (входять у стандартний набір до ендоскопа) перед дезінфекцією чи стерилізацією.

Очищення інструментального і аспераційного каналів ендоскопів за допомогою спеціального набору щіток має принципове значення для якості ручної процедури.

Процедура очищення повинна виконуватись відразу ж після кожного використання ендоскопа чи інструментів до нього. Невиконання цього правила може призвести до псування ендоскопа та неможливості проведення дезінфекції. Температура води або миючого розчину не повинна перевищувати 40°С. Процедура очищення розділяється на попереднє очищення і в залежності від виду ендоскопа і вибраного методу знезараження (ДВР чи стерилізація) виконується заключне очищення або достерилізаційне очищення.

Очищення, що за своєю процедурою повторює достерилізаційне, чи до стерилізаційне очищення виконується тільки після перевірки ендоскопа на герметичність. У випадках, коли ендоскоп виявляється розгерметизованим, оптична частина приладів у розчини не погружається. З метою попередження ушкоджень, поломок ендоскопічного обладнання необхідно застосовувати тільки спеціально призначені для цього препарати. Найкраще зарекомендували себе композиційні миючі засоби, що вміщують в собі ензимні комплекси. Розчини, що застосовуються для очищення ендоскопів повинні використовуватись тільки одноразово.

Методика проведення обробки ендоскопічного обладнання, правила виконання процедур повністю викладені в уже згаданих рекомендаціях МОЗ України 2004 року «Методичні вказівки щодо очищення, дезінфекції та стерилізації ендоскопів, а також медичного інструментарію до них».

У відповідності до цієї методики за процедурою очищення слідує дезінфекція високого рівня або стерилізація. Дезінфекція високого рівня – знезараження ендоскопу спороцидним засобом в результаті чого знищуються всі вегетативні форми бактерій, включаючи мікобактерії, віруси, в т.ч. парентеральних вірусних гепатитів і ВІЛ, гриби, кількість спор зменшується. Стерилізація – знищення всіх форм мікроорганізмів, включаючи спорові. За сучасними науковими концепціями для ДВР необхідно застосовувати тільки засоби, що мають спороцидні властивості. І використовуються в тих же концентраціях, при тій же температурі робочих розчинів, що і при стерилізації, але час експозиції значно скорочений.

У випадках багаторазового використання деззасобів необхідно чітко слідкувати за зовнішнім виглядом робочих розчинів. Обов’язкова при цьому процедура очищення перед дезінфекцією і стерилізація повинна закінчуватись висушуванням всіх поверхонь обладнання, включаючи канали. Адже залишки вологи при попаданні в робочі розчини призводять до їх розведення і відповідно, зниження концентрацій, що унеможливлює виконання якісної ефективної процедури знезараження. Для запобігання використання робочих розчинів деззасобів у невідповідних концентраціях необхідно контролювати концентрацію діючої речовини із застосуванням для цього експрес-тестів. Надійніше коли такий контроль проводиться в ході кожного циклу обробки ендоскопічного обладнання при неодноразовому використанні робочих розчинів деззасобів.

Із цілого переліку активно-діючих речовин, які мають протимікробні властивості, не так багато таких, що підходять для знезараження ендоскопічного обладнання.

Класичними засобами для знезараження ендоскопів є дезінфектанти, що вміщують альдегіди: глутаровий, ортофталевий, бурштиновий, формальдегід. Вони мають високі протимікробні властивості, але можуть фіксувати органічне забруднення. Окрім цього альдегіди у випадках неповного відмивання ендоскопів після дезінфекції, залишаючись на робочих поверхнях приборів, можуть викликати подразнення слизових у пацієнтів і навіть не виключені алергічні реакції. При роботі з альдегідвмісними засобами персоналу необхідно ретельно дотримуватись правил безпечного поводження з такими препаратами. Особливо це стосується формальдегіду. У випадках використання формальдегідвмісних засобів робочі приміщення, де проводяться роботи забезпечуються вентиляцією з механічним збудником, а також автоматикою для спостереженням вмісту цієї речовини в повітрі робочої зони.

Досить безпечними і дієвими є дезінфекційні засоби на основі перекису водню. Однак, необхідно завжди пам’ятати, що при швидкому розпаді перекису водню він пошкоджує метали і інші матеріали. Для нівелювання цього недоліку створені засоби на основі перекису водню в комбінації з іншими активними речовинами (такими, як наприклад речовини із групи полігуанідінів) та функціональними комплексами, що включають і протикорозійні добавки. При цьому збережені високі протимікробні властивості засобів, і що, також важливо – засоби залишаються безпечними як для пацієнтів так і для персоналу.

Група надкислот і в особливості надоцтова кислота при комбінації з протикорозійними і іншими необхідними компонентами є досить дієвою і перспективною для створення дезінфекційних засобів, що використовуються з метою знезараження ендоскопів.

Деякі речовини не рекомендують для обробки ендоскопічної апаратури у зв’язку з недостатнім спектром мікроцидної дії, токсичності для персоналу чи фізичного пошкодження обладнання.

1. Антисептики (повідон-йод, хлоргексидину глюконат, інші).

2. Гіпохлорити (викликають корозію конструктивних матеріалів)

3. Четвертинні амонійні сполуки (ЧАС) є непридатними для дезінфекції ендоскопів, так як не тільки не знищують спори, мікобактерії туберкульозу, гідрофільні віруси, а можуть навіть стати середовищем харчування для мікроорганізмів.

4. Феноли: абсорбуються пористими матеріалами і навіть після ретельного промивання продезінфікованих виробів можуть залишатись на поверхнях ендоскопів і бути причиною подразнень тканин і пошкоджень слизових оболонок. А в повітрі приміщень виявляються небезпечні концентрації парів фенолу. Крім цього феноли не мають спороцидної дії.

Після дезінфекції високого рівня повинне проводитись відмивання дезінфектанта стерильною водою. Причому, кількість води для цієї процедури досить велика. І це, нажаль є проблемою і не тільки для нашої країни. Застосування питної води з водогінної мережі не виключає можливості забруднення синє-гнійною паличкою, легіонелами, вірусами.

В Російській Федерації,Білорусії, інших країнах дозволено використовувати кип’ячену воду, воду, що пройшла очистку через спеціальні бактеріальні фільтри (що знову ж не виключає контамінацію вірусами). Тобто, на сьогодні це питання активно обговорюється в колах зацікавлених фахівців як науковцями так і практиками, але остаточне рішення так і не прийняте.

Для стерилізації ендоскопів можуть використовуватись різні методи. Ендоскопи, які витримують високу температуру і вологість та тиск можуть бути простерилізовані методом автоклавування. Більшість ендоскопічного обладнання відноситься до категорії термолабільного, тому необхідно використовувати низькотемпературні методи для його обробки. До низькотемпературних методів належать хімічна стерилізація рідкими засобами, стерилізація етиленоксидом, стерилізація низькотемпературною плазмою в парах перекису водню.

Для хімічної стерилізації можуть використовуватись ті ж засоби, що і для ДВР, при цьому збільшується експозиція процедури знезараження.

Оксид етилену (ОЕ) раніше дійсно широко використовувався для стерилізації медичного обладнання. Але, ОЕ має досить високі токсичні та мутагенні показники, не виключені і канцерогенні властивості цієї речовини. Стерилізація ЕО досить тривала процедура. Тому в багатьох країнах від цієї методики повністю відмовились.

Стерилізація низькотемпературною плазмою в парах перекису водню досить дієвий метод, але дороговартісний метод.

Пошук більш досконалих методів стерилізації продовжується досить активно в усіх країнах з розвинутою медициною і наукою.

По закінченню обробки ендоскопів з використанням хімічних розчинів обов’язково виконують промивання каналів етиловим спиртом і просушування повітрям. Ця процедура дозволяє видалити з поверхонь ендоскопів залишки вологи, що значно зменшує можливість повторного забруднення ендоскопів мікроорганізмами, які можуть знаходитись у воді і вірогідність росту мікробів в каналах приборів. Необхідно звертати увагу на ступінь очистки етилового спирту, що використовується.

Обробку ендоскопічного обладнання можна здійснювати не тільки ручним способом, а дуже навіть бажано – механізованим, з використанням мийних чи мийно-дезінфекційних машин. Зрозуміло, що при цьому зводяться практично до нуля помилки медичного персоналу при виконанні процедур, що пов’язані з очищенням та знезараженням ендоскопів. Значно зменшується вплив шкідливих факторів на організм працюючих (як за рахунок зменшення контакту з хімічними речовинами, так і завдяки практичному унеможливленню травмування при виконанні маніпуляцій під час очищення і дезінфекції). Для якісного ефективного функціонування мийно-дезінфекційні машини повинні відповідати наступним вимогам:

- мати Інструкцію з експлуатації, бути зареєстрованими МОЗ України;

- мати автоматичний контроль і документування у вигляді чеку основних критичних параметрів циклу обробки;

- наявність антибактеріальних фільтрів на входах подачі води та повітря;

- наявність ефективного режиму самодезінфекції машини;

- наявність функції підігріву та підтримання температури розчину на заданому рівні;

- приготування робочих розчинів в автоматичному режимі;

- сумісність машини і засобів, що в ній використовуються для очищення і дезінфекції з ендоскопами

Процеси обробки ендоскопічного обладнання повинні виконуватись з обов’язковим урахуванням «чистих» і «забруднених» потоків переміщення виробів медичного призначення. Вимогою до проведення ДВР та стерилізацією є їх виконання в окремому приміщенні зі створеними асептичними умовами.

Після виконання процедур знезараження не менш важливим є правильне зберігання ендоскопів в проміжках між виконанням досліджень. Для цього використовуються спеціальні шафи з налагодженою системою знезараження і вентиляції повітря. На сьогодні також дозволяється зберігати ендоскопи в шафах, завернутими в стерильні простирадла.

Таким чином, тільки дотримання всіх правил під час виконання етапів процедури знезараження ендоскопічної апаратури і інструментів до неї може повністю виключити ризик інфікування і гарантує безпеку ендоскопічного дослідження. Хоча і на сьогодні в усіх країнах світу залишається низка невирішених питань шляхи пошуку відповідей на які активно обговорюються .


Возврат к списку